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董方红 2008-05-31 22:13
   
气虚失常



八位少林祖师合传、三十余年的临床实践、万无一失、未见一个有骨变形的后遗症。









化州橘红名扬世界






    1、气虚
   
    [概念]  指气不足,脏腑功能低下抗病能力下降的病理状态。

    [原因] 化生不足消耗太多

    [临床表现]精神萎顿、倦怠乏力、眩晕、自汗、易于感冒、面白、舌淡、脉虚等症状卫气虚,脾气虚,心气虚, 元气虚

    2、气机失调

    气机失调,是指气的升降出入失常而引起的气滞、气逆、气陷、气闭、气脱等病理变化。

      3、气血失常

    气血失调,是指气或血的亏损和各自的生理功能异常,以及气血之间互根互用的关系失调等病理变化。

  气的失常主要包括气的生化不足、耗损过多或气的某些功能减退所导致的,及气的运动失常,即,形成气滞、气逆、气陷、气闭或气脱等病理状态。,主要表现在两个方面:一为血的生化不 足或耗伤太过,或血的濡养功能减退,从而形成血虚的病理状态。二为血的运行失常,或为血行迟缓,或为血行逆乱,从而导致血瘀、血热,以及出血等病理变化。

  气属于阳,血属于阴,气与血之间具有阴阳相随、相互依存、相互为用的关系。一旦,临床主要表现为气滞血瘀、气不摄血、气随血脱、气血两虚、气血失和和不荣经脉等几方面的症状。

    1.气血失常的概念和内涵

    气血失常,是指气与血的亏损不足、各自的代谢或运动失常和生理功能异常,以及气血互根互用功能失调等病理变化而言。人体由皮肉、筋骨、经络、脏腑等组织器官所构成,人体生命活动的进行,主要是依靠后天所化生的气血津液,通过经脉输布于全身,营养各个脏腑组织器官,以进行功能活动而实现的。人体的气血,在生理上是脏腑经络等组织器官进行功能活动的物质基础。在病理上,则气血的失常,必然会影响及机体的各种生理功能,从而导致疾病的发生。所以,《素问·调经论》说:“血气不和,百病乃变化而生。”同时,气与血又是脏腑气化活动的产物,因此,脏腑发生病变,不但可以引起本脏腑之气血失常,而且也会影响及全身的气血,从而引起全身气和血的病理变化。所以,气血失常亦是病机发展的一般规律,同邪正盛衰、阴阳失调一样,气血失常不仅是脏腑、经络、形体、官窍等各种病机变化的基础,而且亦是分析和研究各种临床病证病机的基础。

    关于气血失常病机,《内》、《难》及后世医家均有精辟的论述,如《灵枢·口问》说:“夫百病之始生也,皆生于风雨寒暑,阴阳喜怒,饮食居处,大惊卒恐,则血气分离,阴阳破败,经络厥绝,脉道不通,阴阳相逆,卫气稽留,经脉空虚,血气不次,乃失其常。”《素问·调经论》说:“血气不和,百病乃变化而生。”“气乱于卫,血逆于经,血气离居,一实一虚。”可以看出,其中所说的“血气分离”、“血气不次”、“血气不和”及“血气离居”等均属气血失常病机。而《调经论》又进一步提出了气血相“并”的病机论点,如说:“血气以并,病形乃成。”“血气者,喜温而恶寒,寒则泣而不能流,温则消而去之,是故气之所并为血虚,血之所并为气虚”,若“血与气并,则为实焉。”

    可贵的是,《内经》病机理论强调气血失常可以产生种种病变,这些病变的产生并不以外邪入侵为主要原因,而是以内部的气血失常导致虚实变化所致。故《素问·离合真邪论》所说:“气之盛衰,左右倾移,……此皆荣卫之倾移,虚实之所生,非邪气从外入于经也。”营血与卫气之失常和相互影响,此亦气血失常病机之内涵。

    气血失常病理变化,内容广泛,但其主要病理表现,不外气的失常(气虚、气机失调),血的失常(血虚、血瘀、血热),以及气血关系失调(气滞血瘀、气虚血瘀、气不摄血、气随血脱、气血两虚)等方面。

    2.气的失常

    气的失常病理变化及所发病证,范围广泛,历代医家极为重视,一般认为,凡气之所至,皆可为病。故《素问·举痛论》说:“百病皆生于气”,《备急千金要方·调气法》亦说:“气息得理,即百病不生,若消息失宜,即诸痾竟起。”《景岳全书·杂证谟·诸气》更明确指出:“正以气之为用,无所不至,一有不调,则无所不病。”“凡病之为虚,为实,为热,为寒,至其变态,莫可名状,欲求其本,则止一气字足以尽之。”

    气的失常主要包括两方面:一是气的生化不足或耗损过多,从而形成气虚的病理状态。二是气的某些功能不足及气的运动失常或紊乱,从而表现为气滞、气逆、气陷、气闭或气脱等气机失调的病理状态。

    (1)气虚气虚包括元气、宗气、卫气的虚损不足,以及气的推动、温煦、防御和气化功能的减退。气虚病机,即是指气的虚损不足,导致脏腑组织功能低下或衰退,抗病能力下降的病理状态。故《诸病源候论·气病诸候·少气候》说:“此由脏气不足故也。”气为脏腑组织机能活动的重要物质,气不足则诸脏失养,所以表现为机能活动的减退。

    引起气虚的原因主要有两方面:一是气之化生不足,如:先天禀赋不足,则先天精气来源匮乏;脾胃虚弱,则水谷精气不足;肺虚,则吸入清气不足。总之,脾肺肾三脏虚损,均可导致气之生化乏源。二是消耗太多,如过于劳倦,或外感热病,或患慢性消耗性疾病,均可使气消耗过多,入不敷出,而致虚亏。当然,也有化源不足再加上消耗过度而致气虚者。故《素问·举痛论》说:“劳则气耗”。《素问·阴阳应象大论》说:“年四十,而阴气自半也,起居衰矣;年五十,体重,耳目不聪明矣;年六十,阴痿,气大衰,九窍不利,下虚上实,涕泣俱出矣。”《脉因证治·劳》亦说:“喜怒不节,起居不时,有所劳倦,皆伤其气。”

      气虚的病理表现涉及到全身的各个方面。由于不同的气其功能各不相同,因而气虚的表现十分复杂多样,例如卫气虚则卫外乏力,肌表不固,故病人比较怕冷,经常自汗,易于感冒;脾气虚则四肢肌肉失养,可见周身倦怠无力;脾气虚还可导致清阳不升,清窍失养,而见精神萎顿,头昏耳鸣;心气虚则无力以率血行,或脉道充盈不足,则脉虚弱无力或微细;心气虚还可影响心搏和血流,推动无力,可见心悸或血行迟缓,甚则血瘀;肺气虚则呼吸功能减退,故动则气短;元气虚则可致生长发育迟缓,生殖功能低下,机体所有生理活动减弱;各脏腑气虚则可导致各脏腑功能减退,从而表现为一系列脏腑虚弱征象。

    正如《素问·刺志论》所说:“气虚者,寒也”,“气虚形虚”。《灵枢·口问》说:“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之倾,目为之眩。”《诸病源候论·气病诸候·少气候》说:“肺主于气,而通呼吸,脏气不足,则呼吸微弱而少气。”人至老年,元气日亏,脏气日衰,故老年人较易出现气虚病变。如《扁鹊心书·扶阳为本》说:“人至晚年,阳气衰,故手足不暖,下元虚惫,动作艰难。”

    由于气和血、津液的关系极为密切,气虚则直接影响着血与津液的生成、运行,以及防止其无故流失等方面。因而气虚会导致血虚、血行迟缓或出血;气虚亦会引起津液不足,以及津液输布、排泄无力,或封藏失固等病理变化。

    ( 2)气机失调气机失调即气的升降出入运动失调,是指疾病在其发展过程中,由于致病因素的影响,进而导致气机运行不畅或升降出入功能失去平衡协调的病理变化。

    升降出入,是人体气的基本运动形式,是脏腑经络气血津液运动的基本过程。人体脏腑经络等组织器官的功能活动,脏腑经络以及气血津液的相互联系,无不依赖于气的升降出入而保持其正常。因此,诸如人体之呼吸、视觉、嗅觉、精神意识等等,都是人体气机升降出入正常与否的反映。而在脏腑的生理功能活动中,诸如肺的呼与吸、宣发与肃降;脾的升清与胃的降浊;肺主呼吸,肾主纳气;肝气主升,肺气主降;皮肤的汗液排泄,膀胱的尿液排出等生理功能活动的协调平衡,无不都是气机升降出入运动的具体体现。

    正是由于气机的升降出入,关系到脏腑经络气血津液等各方面功能的协调平衡,所以,升降出入气机的异常,则能影响及脏腑、经络、气血、津液等各方面的功能活动,从而在五脏六腑、表里内外、四肢九窍等各个方面,产生多种病变。在升降失常的病变中,尤以脾胃升降失常最为重要,且亦为临床所常见。故脾胃升降失常,则清阳之气不能敷布,后天之精不能归藏,饮食清气无法进入,饮食糟粕不能排出,则诸种病变莫不由之而生。

    升降与出入密切相关,在病理上亦相互影响,升降失常必然病及出入,出入失常亦必然影响升降,故升降出入气机失调病机,不论内伤或外感、新病或久病则都是经常可以发生的。正如《读医随笔、升降出入论》所说:“分言之,为出入,为升降;合言之,总不外一气而已矣。”“其在病机,则内伤之病,多病于升降,以升降主里也;外感之病,多病出入,以出入主外也。……升降之病极,则亦累及出入矣;出入之病极,则亦累及升降矣。故饮食之病,亦发寒热;风寒之感,亦形喘喝,此病机之大略也。”“故人以病风寒喘咳者,以毛窍束于风寒,出入之经隧不利,而升降亦迫矣;病尸厥卒死者,以升降之大气不转,而出入亦微矣。”

    一般地说,气机失调病机,可概括为气滞(即气的运行、流通障碍)、气逆(即气的上升运动太过或下降运动不及)、气陷(即气的上升力量不足或气的下降力量过强)、气闭(即气的出入受阻)、气脱(即气失内守而散逸于外)等方面。

    1)气滞:即气机郁滞,指气的流通不畅,甚至阻滞,或气郁而不散,从而导致某些脏腑、经络功能障碍的病理状态。气机郁滞,在明代以前,多称之为“郁”。如《金匮钩玄·六郁》说:“郁者,结聚而不得发越也。当升不得升,当降不得降,当变化者不得变化也。”《医学正传·郁证》说:“丹溪曰:气血冲和,百病不生,一有怫郁,诸病生焉。其证有六:曰气郁、曰湿郁、曰热郁、曰痰郁、曰血郁、曰食郁。”而明代以后,“郁”则多指情志抑郁不舒。如《医碥·眩晕》说:“眩晕,因气郁者,则志气不舒”,又如《临证指南医案·郁》说:“郁则气滞,其滞或在形躯,或在脏腑,必有不舒之现症。……不知情志之郁,由于隐情曲意不伸,故气之升降开合枢机不利。”现代中医界,对于气滞,是指气运行不畅而停滞之证;而气郁,则主要是指气机郁结而不得发散的病理状态。故气滞宜通,气郁宜散,但一般都将气滞与气郁通称为气机郁滞。

    引起气机郁滞的原因,多由于情志抑郁不舒,或因痰、湿、食积、瘀血等有形之邪阻碍气机;或因外邪侵犯,抑遏气机,或因脏腑功能障碍,如肝失疏泄、肺失宣肃等,皆可引起气机郁滞,亦有因气虚,运行无力而滞者。如《金匮钩玄·气作阳动作火论》说:“今七情伤气,郁结不舒,痞闷壅塞,发为诸病。当详所起之因,滞于何经,有上下部分脏气之不同。”

    气机郁滞的病理表现有多方面,如气滞于机体某一局部,则可使经脉之气阻滞不畅,血运受碍,从而发为肿满闷胀,甚则引起血瘀、水停,或形成瘀血、痰饮等病理产物;气滞则血瘀,可使血流滞涩,不通则痛,从而使人体某一局部出现疼痛,以及脉现迟涩之象;气机郁滞不畅,则可致津液代谢发生障碍,水谷精微不能正常运化输布,从而水湿内聚,发为痰饮或水肿等病证;气机郁滞,又可使某些脏腑功能失调或障碍,形成脏腑气滞病变,其中尤以肺气壅滞、肝气郁滞和脾胃气滞为多见。不同脏腑的气滞不通,其病机和病理表现也各不相同。如外邪犯肺,肺失宣肃,肺气壅滞,则可见胸闷,喘咳;若情志怫郁,肝失疏泄,肝经气机郁滞,则可见胁肋胀痛,少腹胀痛;若胃肠气滞,则见腹胀而痛,时作时止,得矢气、嗳气则舒。但通观各种气滞病变,气机郁滞不通,总是其共同病机,因此,闷、胀、痛则是其共同的病理表现。故《景岳全书·杂证谟·心腹痛》中说:“痛证当辨有形无形,无形者,痛在气分。凡气痛而为胀为痛者,必或胀或止,而痛无常处,气聚则痛而见形,气散则平而无跡,此无形之痛也。但宜顺气,气顺则痛自愈矣”。

    2)气逆:气逆是指气的上升过度,或下降不及,而致脏腑之气逆上的病理状态。气逆病机,与肺、胃、肝的功能失调关系密切。

    气逆病变多由于情志内伤,或因饮食冷热不适,或因外邪侵犯,或因痰浊壅滞所致。亦有因虚而致气机上逆者。如《素问·举痛论》说:“怒则气逆”,《济生方·呕吐》说:“饮食失节,温凉不调,或喜餐腥脍乳酪,或贪食生冷肥腻,露困湿处,当风取凉,动扰于胃。……又为忧思伤感,宿食在胃,中脘伏痰,胃受邪热,瘀血停蓄”等皆可引发胃气上逆。

    气逆多见于肺、胃、肝等脏腑病变。如气逆在肺,则肺失肃降,肺气上逆,可见咳逆、气喘:气逆在胃,则胃失和降,胃气上逆,发为恶心、呕吐,或呃逆、嗳气;气逆在肝,肝气逆上,则发作头痛而胀,面红目赤,易怒等症。肝为刚脏,主动主升,其气易亢易逆,而肝又为藏血之脏,若情志刺激,肝气暴张,或因大怒,而引发肝气逆上,则可致血随气逆,络破血出,发为咯血、吐血,甚则壅遏清窍而发作昏厥。故《素问·生气通天论》说:“大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥。”

    又《经历杂论》说:“大怒伤肝,水气奋激,血液妄行”。(引自《中医历代医论选·诸痛辨证施治》)关于肺气上逆,则如《诸病源候论·气病诸候·上气喘息候》说:“肺主于气,邪乘于肺,则肺胀,胀则肺管不利,不利则气涩,故气上喘逆,鸣息不通。”

    3)气陷:气陷,是在气虚病变基础上发生的以气的升清功能不足和气的无力升举为主要特征的病理状态。气陷病机与脾气虚损的关系最为密切。

    气陷病变,多由气虚病变发展所致。若素体虚弱,或病久耗伤,则可致脾气虚损不足,致使清阳不升,或中气虚陷,从而形成气虚下陷等病机病证。正如《景岳全书·杂证谟·脱肛》说:“有因久泻久痢脾肾气陷而脱者,有因中气虚寒不能收摄而脱者,有因劳役吐泻伤肝脾而脱者。”

    人体之头目,依赖于脾的升清功能,使水谷精微清阳之气上达于头目,以荣养清窍。人体内脏器官位置的相对恒定,又赖于气的上升提摄及正常的升降出入运动。所以在气虚病变发展到一定的阶段时,则可致升清无力,水谷精微不能上输头目,而致“上气不足”,亦可致“中气下陷,”脏腑维系并举之力减弱,即可导致脏腑组织器官位置的下移等病理变化。所以,气陷的病理表现,主要为“上气不足”与“中气下陷”两方面。

    “上气不足”,指由于脾气虚损,升清之力不足,因而无力将水谷之精微充分地上输于头目,头目失养,则可见头晕,眼花,耳鸣,疲倦乏力等症。故《灵枢·口问》说:“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩。”《脾胃论·三焦元气衰旺》亦说:“皆由脾胃先虚,而气不上行之所致也。”

    “中气下陷”,则指脾气虚损,升举无力,气机趋下,降多升少,则脏腑器官维系无力,可致内脏器官位置相对下移,形成胃下垂、肾下垂、子宫脱垂、脱肛等病证。

    脾气虚陷,运化失职,则可致清浊升降失调,清阳不升,浊气不降,故可并见少腹胀满重坠,便意频频等症。此外,由于气陷病变大多是在气虚病证基础上发展而来,故又兼见疲乏无力,气短声低,面色不华,脉弱无力等气虚症状。

    4)气闭:气闭,即气之出入障碍,主要指气郁太过,上壅心胸,闭塞清窍,以致突然昏厥,或因浊邪闭塞气道,气之出入受碍,肺气郁闭,呼吸困难的病理状态。

    气闭病变产生的原因,多由情志抑郁,或外邪、痰浊等阻滞气机出入所致。


    气闭病变临床所见者,有因触冒秽浊之气所致的闭厥;有因突然遭受巨大精神创伤所致的气厥;以及因强烈疼痛刺激所致的痛厥等。其病机都是属于多种原因而致气的外出与纳入受阻,因而气闭不畅之故。气闭的病理表现,多为气机不利,郁于心胸,闭塞清窍,可见突然昏厥,不省人事;阳气内郁,不能外达,同时兼见四肢逆冷,甚则四肢拘挛。若因外感六淫,或痰浊内阻,则可致肺气郁闭,气道不畅,可见呼吸困难,甚则气急鼻煽,面青唇紫等症。

    气闭病变,临床又有热闭、痰闭、湿闭之分。如暑热火邪内陷心包,则发为热闭,可见昏愦不语,不知人事,发热,面赤,气粗,舌绛,脉细数;如痰火上扰心窍,神明无主,以致神昏窍闭,则发为痰闭,可见烦躁,时发谵语,壮热,痰多,舌苔黄或腻,脉多见滑。若湿浊蒙闭心窍,则发作湿闭,可见昏迷嗜睡,身热不扬,烦躁,面色暗晦,呼吸鼾声,苔白腻或滑,脉见濡数等症。

    5)气脱:气脱,指气不内守,大量向外脱逸,从而导致全身性严重气虚不足,出现功能突然衰竭的病理状态。

    气脱病变形成之因,多由正不敌邪,正气骤伤,或慢性病长期消耗,正气衰竭,以致气不内守而外散脱失;或因大出血、大汗出、频繁吐下等,致使气随血脱或气随津泄等所致。

    气脱的病理表现,主要是由于气的大量外散脱失,全身之气严重不足,气的各种功能突然全面衰竭,可出现面色苍白,汗出不止,目闭口开,全身软瘫,手撒,二便失禁,脉微欲绝等症。

    气脱病变又有阴脱、阳脱之分。阴脱多因津液大伤,真阴虚竭于下,无根之火飞腾于外所致,故阳厥多是亡阴之先兆。阴脱之病理表现,多见发热,烦躁,颧红,气促,手足厥冷而手足心热,汗出如油或汗热而粘等症;阳脱,则属虚寒之极,或气脱之甚者,多由体质素虚,元气不足,或由阴脱,或由寒厥转变而成。阳脱之病理表现,多见口鼻气冷,呼吸气微,四肢厥逆,冷汗淋漓,肌肤松弛,大便失禁,甚则昏迷不醒等症。

    气脱病变,若抢救未能及时,则阴脱与阳脱可同时并见,其病变则更为危殆。

    3.血的失常

    血在人体经脉中循环周流,以濡养全身脏腑组织和四肢百骸,维持生命活动,故《灵枢·平人绝谷》说:“血脉和,则精神乃居。”《医论三十篇》则明确指出:“血为养命之源”(引自《中医历代医论选·气血与水火阴阳的错综关系》)。故血的功能异常,涉及血行所到之处,皆能发生病变,甚则影响及全身。如血络损伤,则为血溢之源,上下内外,皆可发生出血病变;血行障碍,留滞瘀积,则所蓄之所,亦发血瘀病变,故关于血瘀之病变部位,则如《医林改错·方叙》中说:“在外分头、面、四肢,周围血管,在内分膈膜上下两段。”因之,《灵枢、百病始生》说:“阳络伤则血外溢,……阴络伤则血内溢。”《素问·调经论》亦说:“孙络外溢,则经有留血。”更明确指出,因出血而形成瘀血,可导致血瘀病变的发生。再如,血虚病变,一般多波及周身,则全身皆可见虚弱之象。

    血的失常,主要表现在两方面:一为血的生化不足或耗伤太过,血的濡养功能减退,从而形成血虚。二是血的循环运行失常,或为血行迟缓,或为血行加速,或为血行逆乱,或为血液妄行等病理变化。现对血虚、血瘀、血热分述如下:

    (1)血虚血虚是指血液不足,血的营养和滋润功能减退,以致脏腑百脉、形体器官失养的病理状态。由于肝能藏血,心能主血,故血虚病变,在此两脏表现最为明显。

    血虚病变的形成,多由失血过多,新生之血来不及补充,如各种急性或慢性出血病证皆是;或化源不足,如饮食营养摄取不足,或脾胃虚弱,运化无力,则水谷精气化生太少,血液生化乏源;或化生血液的功能减退,如气虚,脏腑功能减退,则即使化源不匮乏,亦难生化成血液。此外,血液的化生与五脏皆有关,而能鼓舞五脏之生理功能者,惟有肾中精气。若肾中精气亏虚,五脏皆衰,血液的化生亦会不足。

    由于全身各脏腑、经络等组织器官,皆依赖于血液的滋养而维持其正常的生理活动,故血虚不能充养周身组织器官,以致营养不足,机能活动逐渐衰退,因而临床常见全身或某一局部虚弱性症状和体征。

    血能载气,人体之气大多存在于血液之中,并通过血液而运达于全身。血虚亏少,则血中之气亦少,因此血虚则气虚,可见疲乏无力,头晕眼花,动则气短心悸,容易出汗,脉数而无力。血色鲜红,人体各处红润之颜色,即是血色的显露。血虚不足,则肌肤、唇舌、爪甲失养,可见面色淡白,唇、舌、爪甲淡白无华,若再加上气虚表现,则可视为血虚的基本病理反映。故《灵枢·决气》说:“血脱者,色白,夭然不泽。”

    血液虚亏,则脏腑、形体、经络、九窍的营养与滋润不足,可见面色萎黄或淡白无华,皮肤干燥,毛发枯槁,爪甲脆薄易裂等症。血虚则可使人体的感觉和运动功能产生障碍,主要在于“肝受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄”(《素问·五脏生成篇》)。故血虚不能养目,或不能养筋,则目、足、掌、指失于血的充养,以致视、步、握、摄等感觉与运动功能出现异常。可见视物昏花,手足麻木,运动无力,肢节屈伸不利等症。血虚则可致人的精神意识思维活动衰退或紊乱。《素问·八正神明论》说:“血气者,人之神,不可不谨养。”血液是人精神活动的物质基础,血虚不足,则心神失养,魂失安藏,故可见心悸怔忡,多梦,失眠,健忘,注意力难以集中,神衰不耐长时间脑力劳动等,甚则可见精神恍惚,惊悸不安,以及痴呆等症。血虚不能上养头目,则每发眩晕目瞑,多在突然站起或站立较久时出现。故《灵枢·经脉》说:“五阴气俱绝,则目系转,转则目运。”血虚不足,属阴气不足的重要方面。精血同源,血虚则髓海失养,亦发眩晕,故《灵枢·海论》说:“髓海不足,则脑转耳鸣。”

    (2)血瘀血瘀是指血液运行迟缓,流行不畅,甚则血液瘀结停滞成积的病理变化。

    血瘀病变形成的原因,多由于气机郁滞,气停血亦停,故而成瘀;或气虚推动无力,血行迟缓不畅而成瘀;或痰浊阻滞脉道,血行受阻而成瘀;或寒邪侵入血分,寒性凝滞,血得寒则凝涩不流而成瘀,如《素问·举痛论》说:“寒气入经而稽迟,泣而不行”(泣,当涩讲);或邪热入血,煎灼血津,血稠难流而成瘀;或因跌打扭挫伤及脉络,局部气血流通受阻而成瘀;或产后恶露不下(或恶露不净),瘀血内停而成瘀等所致。总之,上述这些原因,均足以形成血瘀病变,甚则血液凝结而成为瘀血。所以,瘀血是血瘀病变的病理产物,但在瘀血形成之后,则又能阻滞脉道成为血瘀病变形成的原因。关于邪热致瘀,正如《诸病源候论·伤寒吐血候》所说:“邪毒入深,结于五脏,内有瘀积。”关于跌打损伤致瘀,则如《经历杂论》所说:“跌打不破者,多血瘀气滞。”

    血瘀病变,主要表现为血液运行的郁滞不畅,或血液凝结而成瘀积,故血瘀可发生于全身,亦可以发生于局部。局部的血瘀,可以发生于脏腑、经络、形体、官窍等任何部位。由于局部血瘀,血流缓慢而不畅,因而又能阻碍气的运行,形成气滞。气滞加重血瘀,血瘀又加重气滞,两者恶性循环,从而使气血不通,不通则痛。此种疼痛呈持续性,且固定不移,得寒温而不减。血瘀发展,局部血液逐渐瘀积,凝结而成瘀血,且瘀血越积越大,则可形成肿块。此种肿块持续存在,位置比较固定,称为“癥积”。正如《医林改错·积块》所说:“结块者,必有形之血也。血受寒则凝结成块,血受热则煎熬成块。”同时并见肌肤甲错,唇舌紫暗,或见瘀点、瘀斑,或血缕等症。这主要是由于血瘀阻滞,影响血液对肌肤的滋润和营养,故皮肤干燥而粗糙,称为“肌肤甲错”;血瘀于内,脉中血流缓慢而不畅,血液瘀积脉中,其色逐渐变紫,并会使某些部位的络脉因血液瘀积而扩张,从而形成唇舌紫暗,舌边可见瘀点、瘀斑,以及由于络脉扩张而形成的“血缕”(此为在皮下某一局部,脉络色红或暗红,有一中央点,向四周有细缕伸出,西医称为“蜘蛛痣”)。

    此外,由于血瘀病变反过来加剧了气机的阻滞,使气的流通受碍,则又可见肢体麻木;亦可引起津液运行不畅,而见局部组织肿胀等症。

    (3)血热血热是指血内有热,使血液运行加速,脉道扩张,或使血液妄行而出血的病理状态。

    血热病变,多由邪热入于血分,如外感温热病邪入于血分,或外感寒邪,入里化热,伤及血分等所致。另外,若因情志郁结,五志过极,郁久化热伤及血分,亦可导致血热。如情志内伤,肝郁气滞,郁久化火,内火炽盛郁于血分,即可形成血热病变。

    血热炽盛病机,主要表现在如下四个方面:一是血热多属阳盛则热之实性、热性病机和病证,并表现出热象。二是血得热则行,可使血流加速,且使脉道扩张,络脉充血,故可见面红目赤,舌色深红(即舌绛)等症。三是在血行加速与脉道扩张的基础上,血分有热,可灼伤脉络,引起出血,称为“热迫血妄行”,或称动血。四是血热炽盛,则扰动心神,心主血脉而藏神,血脉与心相通,故血热则使心神不安,而见心烦,或躁扰发狂等症。总之,血热病变,临床以既有热象,又有动血、出血等为其特征。可见身热以夜间为甚,舌质红绛,心烦或躁扰发狂,谵语,甚则昏迷,或衄血、吐血、尿血、月经提前量多、脉数等症。正如《素问·气厥论》所说:“脾移热于肝,则为惊衄”,“胞移热于膀胱,则癃溺血”此皆论述脏腑之热相移,从而导致血热病变之发生。

    4.气血关系失调

    气与血之间具有着相互资生、相互依存、相互为用的关系。如《石室秘录·论气血》说:“气生血,而血无奔轶之忧;血生气,而气无轻躁之害。此气血之两相须而相得也。”气对于血,具有温煦、推动、化生和统摄的作用。血对于气,则具有濡养和运载等作用。故气的虚衰或升降出入失常,则必然影响及血,如气虚则血无以生化,血必因之而亏少;气虚则推动、温煦血液功能减弱,血必因之运行滞涩而不畅;气虚则统摄失职,血必因之外逸而出血;气滞则血必因之而瘀阻;气机逆乱,则血必随气而上逆或下陷,甚则上为吐血、衄血,下为便血或崩漏。故《寿世保元·血气论》说:“气有一息之不运,则血有一息之不行”,《医林改错·论抽风不是风》中说:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”《景岳全书·杂证谟·血证》说:“若素多劳倦思虑,或善呕吐,或善泄泻,而忽致吐血下血者,此脾虚不能摄血,非火证也。”即指气不摄血而言。

    同样,血的亏耗或功能失调,亦必影响及气。如血虚则气无所养亦必随之而衰少;血脱则气失其所依附,则必然外散而脱逸;血瘀则气亦必随之郁阻而不畅。如《读医随笔》有“血少则气散”的论点,《景岳全书·杂证谟·血证》亦说:“暴吐暴衄,失血如涌,多致血脱气亦脱。”一般来说,临床上气血失调,主要表现于气滞血瘀、气虚血瘀、气不摄血、气随血脱,以及气血两虚等几方面。

    (1)气滞血瘀气滞血瘀是指由于气的运行郁滞不畅,以致血液运行障碍,继而出现血瘀的病理状态。

    气滞血瘀,多由情志内伤,抑郁不遂,气机阻滞而致血瘀;或因闪挫外伤等因素,伤及气血,因而气滞和血瘀同时形成。如《灵枢·百病始生》说:“卒然外中于寒,内伤忧怒,气上逆则六输不通,温气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗着而不去,而积皆成矣。”《灵枢·贼风》亦说:“若有所堕坠,恶血在内而不去……则血气凝结”。而《类证治裁·积聚》所说:“初为气结在经,久则血伤入络”,即指本病变的慢性发展病理过程。

    气滞血瘀病变与肝的生理功能失调关系极为密切。肝主疏泄而藏血,若肝气郁结不畅,疏泄失职,则气机郁滞,肝脉布于两胁,故可见胸胁胀满疼痛。气为血之帅,血为气之母,气行则血行,气滞则血凝。气滞血瘀,或使经脉瘀阻而不通,或瘀血结聚而成形,故多见疼痛,瘀斑,以及瘕聚、癥积等病证。如《济生方·胁痛》说:“积气攻注,攻于左则左胁痛,攻于右则右胁痛,移逆两胁,则两胁俱痛。久而不愈……则胁下结块”,《灵兰要览·气病治肾》指出:“盖未有气滞而血能和者,血不和则气益滞矣。”《血证论·瘀血》亦说:“癥之为病,总是气与血胶结而成。”

    此外,由于心主血脉而行血,故在心的功能失调时,则多见血瘀导致气滞病变。

    (2)气虚血瘀气虚血瘀指由于气虚,推动无力,血行迟缓,继而形成血瘀的病理状态。其轻者,虽气虚无力,但尚能推动血行,只是血行迟缓,循运无力;其重者,则在人体某些部位因气虚较甚而无力将血运行至该处发挥濡养作用,致使人体某些部位瘫软不用,甚至萎废。正如《素问·玉机真脏论》所说:“气虚身中卒至,五脏绝闭,脉道不通”,即指患者元气素虚,突发中风,瘀阻络脉,脉道气血不通病变。又如《医林改错·论抽风不是风》说:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀……以一气虚血瘀之证,反用散风清火之方,安得不错。”

    气虚血瘀的病理表现,以气虚和血瘀两者病理表现同时并见为依据,如气虚之身倦乏力,少气懒言;血瘀之腹内癥积,刺痛,痛处不移,拒按,舌紫,脉涩等症即是。临床常见之心气虚损,行血无力,继则可形成血瘀,痹阻心脉,发作心胸憋闷疼痛,心悸怔忡,舌有紫斑等症。又如年高体弱,或气暴虚,则不能运血而形成血瘀,经络阻塞,肢体失养,而致半身瘫痪者,则亦属气虚血瘀之病变。

    (3)气不摄血气不摄血主要是指由于气虚不足,统摄血行功能减退,血不循经,逸出于脉外,从而导致各种失血的病理状态。正如《医宗必读·虚痨》所说:“吐血,……脉来微软,精神困倦,是气虚不能摄血”,即指此病变。

    气不摄血,多由于久病伤脾,脾气虚损,中气不足,而致统摄失司;或因肝气不足,疏泄无力,肝不藏血,或二者同虚,则统摄失职等,皆可导致各种出血病变的发生。除见吐血、衄血、肌衄等各种失血症状外,多伴见面色不华,疲乏倦怠,脉见无力,舌淡胖等气虚病理表现。其中因气虚下陷,而致血从下溢者,则又称为血随气陷,则可见便血、尿血;气虚下陷,冲任不固,则可见妇女崩漏。故《诸病源候论·崩中候》说:“若劳动过度,致脏腑俱伤,而冲任之气虚不能约制其经血,故忽然暴下。”若气虚不固,统摄无权,血离经隧而溢于脉外,渗于肌腠,则可见皮下出血(肌衄)或紫斑等。

    (4)气随血脱气随血脱指在大量出血的同时,气随血液的突然流失而脱散,从而形成气血两虚或气血并脱的病理状态。正如《景岳全书·杂证谟·血证》所说:“暴吐暴衄,失血如涌,多致血脱气亦脱”,即指此病变而言。

    气随血脱,多由外伤失血,呕血或妇女崩中,或产后大出血等因素所致。

    血为气之载体,血液脱失则气失其附载,故气亦随之暴脱而散亡。气脱阳亡,无以温煦固摄肌表,则可见冷汗淋漓;阳气虚衰不达四末,故见四肢厥冷;气血两脱,无以上荣头目,清窍失养,故见晕厥;血脉失于气血之充盈与鼓动,故脉见芤象,或见沉细而微的脉象。故《傅青主女科·血暗昏暗》说:“盖血崩而至于黑暗昏晕,则血已尽去,……而无形之气必且至尽散”,《血证论·吐血》亦说:“刀伤出血,血尽而气亦尽,危脱之证也。”

    (5)气血两虚气血两虚是指气虚和血虚同时存在,组织器官失养而致人体机能衰退的病理状态。正如《临证指南医案·诸痛》所说:“气馁不能充运,血衰不能滋荣。”即指此病变而言。

    气血两虚,多因久病耗伤,气血两亏所致。其病理表现是或先有失血,气随血衰;或先因气虚,血液无以生化而日渐亏少,从而形成气血两虚病机病证。临床可同时并见面色淡白或萎黄,少气懒言,疲乏无力,形体瘦怯,心悸失眠,肌肤干燥,肢体麻木等气血不足病证。故《重订通俗伤寒论·气血虚实》说:“凡呼吸微,语言懒,动作倦,饮食少,身洒淅,体枯瘠,头眩晕,面〓白。皆真虚纯虚之候,前哲所谓气血两亏,急用八珍汤、十全大补汤等峻补之是也。”

名医董方红
   
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