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董方红 2007-10-07 12:28
医学上望闻问切称为四珍



八位少林祖师合传、三十余年的临床实践、万无一失、未见一个有骨变形的后遗症。










化州橘红名扬世界




 

  董方红论中医,药物,性味,主治,配伍用法用量:

  本人以药用旧十六进称钱分为标量:供参考、具体用法请参照新用量法






医学上望闻问切称为四珍


  望、闻、问、切四种诊察疾病的方法,是搜集临床资料的主要方法。人体是有机的整体,局部病变可以影响全身,全身的病变也可以反映在局部。从诊察疾病反映在各方面的客观症状、体征,可以帮助了解疾病的原因、性质、部位,为辨证论治提供依据。

  望、闻、问、切在临床诊察搜集疾病反映的情况时,各有其独特作用,只有认真细致地运用四诊的方法客观地搜集,才能详细地占有材料;四诊之间又是互相联系的,必须把望、闻、问、切有机地结合起来-即“四诊合参”才能全面、系统地了解病情,作出正确判断。如果只强调一种诊法的重要而忽视其它,则搜集的材料不够全面,会影响对疾病的正确判断。

  一、望诊

    望诊是医生运用自已的视觉,观察患者全身和局部情况,以获得与疾病有关的资料,作为分析内脏病变的依据。包括精神、气色、形态的望诊、舌的望诊及排出物的望诊。

  (一)望精神 包括精神意识活动和人体生命活动的外在表现,通过神志状况、面目表情、语言气息等观察病人精神状况,意识是否清楚,反应是否灵敏、动作是否协调等,以判断机体气血阴阳的盛衰和疾病的轻重。

  1.病人神志不乱,两眼灵活,明亮有神,语言清楚,声音宏亮,为“有神”或“得神”,表示正气未伤,脏腑功能未衰,疾病轻浅,预后好,多属实证、热证、阳证。

  2.病人精神萎靡,目光晦暗,反应迟钝,语言无力,声音低微,表示正气已伤,病势较重,多属虚证、寒证、阴证。见于重病及慢性病。

  3.神志昏迷、谵语、手足躁动,虽表现为阳证、热证、实证,但正气已伤,邪气过盛,病邪深入,预后不良。

  (二)望气色 观察病人皮肤的颜色光泽,它是脏腑气血的外荣。颜色的变化可反映不同脏腑的病证和疾病的不同性质;光泽的变化即肤色的荣润或枯槁,可反映脏腑精气的盛衰。“十二经脉,三百六十五络,其气皆上注于面”,面部气血充盛,且皮肤薄嫩,色泽变化易于显露,故望气色主要指面部的色泽。通过面部色泽的变化,可以帮助了解气血的盛衰和疾病的发展变化。

  1.正常人面色微黄,红润而有光泽。

  2.面色红:为热证。血液充盈皮肤脉络则显红色。血得热则行,脉络充盈,所以热证多见红色。如满面通红,多是实热;若两颧绯红,多为阴虚火旺之虚热。

  3.面色白:为虚寒证或失血。血脉空虚,则面色多白。寒则凝,寒凝经脉,气血不荣或失则脉空虚。若面色苍白而虚浮多气虚;面色苍白而枯槁多为血虚。

  4.面色黄:多为脾虚而水湿不化,或皮肤缺少气血之充养。若面目鲜黄为阳黄,多属湿热;面目暗黄为阴黄,多属寒湿;面色淡黄、枯槁无泽为萎黄,多为脾胃虚弱,营血不足;面色黄胖多为气血虚而内有湿。

  5.面色黑:多属寒证;虚证,常为久病、重病、阳气虚。阳虚则寒,水湿不化,气血凝滞,故多见于肾虚及血瘀证。

  6.面色青:多为寒证、痛证和肝病。为气血不通,脉络阻滞所致。

  (三)望形态 外形与五脏相应,一般地说,五脏强壮,外形也强壮;五脏衰弱的外形也衰弱。

  1.体形结实,肌肉充实,皮肤润泽,表示体格强壮,正气充盛;形体瘦弱,肌肉瘦削,皮肤枯燥,表示衰弱,正气不足。

  2.形体肥胖,气短无力,多为脾虚有痰湿。

  3.形体消瘦,多为阴虚有火。

  4.手足屈伸困难或肿胀,多为风寒湿痹。

  5.抽搐、痉挛、多是肝风。

  6.足膝软弱无力,行动不灵,多为痿证。

  7.一侧手足举动不遂,多为中风偏瘫。

  (四)舌诊 舌诊是中医诊断疾病的重要方法。舌通过经络与五脏相连,因此人体脏腑、气血、津液的虚实,疾病的深浅轻重变化,都有可能客观地反映于舌象,通过舌诊可以了解脏腑的虚实和病邪的性质、轻重与变化。其中舌质的变化主要反映脏腑的虚实和气血的盛衰;而舌苔的变化主要用来判断感受外邪的深浅、轻重,以及胃气的盛衰。

    中医将舌划分为舌尖、舌中、舌根和舌侧,认为舌尖属心肺,舌中属脾胃、舌根属肾,舌两侧属肝胆(见下图)。根据舌的不同部位反映不同的脏腑病变在临床上具有一定的参考价值,但不能机械地看,需与其他症状和体征综合加以考虑。

  1.舌质:是指舌的本体,主要观察其色,形,态三方面。

    正常舌质为色泽淡红,含蓄荣润,胖瘦老嫩适中,运动灵活自如,表示气血充足。见于健康人,也可见于外感初起或内伤病情轻浅者。

  (1)舌色

  ①淡舌:舌色较正常浅淡,主虚证、寒证,多见于血虚,为阳气衰弱、气血不足象。色淡而胖嫩为虚寒;胖嫩而边有齿痕为气虚、阳虚。

  ②红舌:舌色较正常深,呈鲜红色,主热证,多为里热实证。舌尖红是心火上炎;舌边红为肝胆有热;红而干为热伤津液或阴虚火旺。

  ③绛舌:舌色深红,为热盛,多为邪热深入营分、血分或阴虚火旺。

  红、绛舌颜色越深,表明热邪越重。

  ④瘀斑舌:舌上有青紫色之瘀点或斑点,多为内有瘀血蓄积。

  ⑤青紫舌:全舌舌质呈现青紫,或为热极,或为寒证。舌质绛紫色深而干燥为热极,温热病者为病邪传入营分、血分;舌质淡黄紫或青紫而滑润者为阴寒证。

  (2)舌形:观察舌质的老嫩、胖瘦、芒刺、裂纹等。

  ①老嫩:“老”即指舌质纹理粗糙,形色坚敛,多属实证、热证:“嫩”指舌质纹理细腻,形色浮嫩,多属虚证或虚寒证。

  ②胖瘦:“胖”指舌体胖大、肿胀,多与水湿停留有关。舌质淡而胖,舌边有齿痕者,多属脾虚或肾阳虚、水湿停留;舌质红而肿胀,多属湿热内蕴或热毒亢盛。“瘦”指舌体瘦小而薄,多属虚证。舌质淡而舌形瘦者,多为气血不足;舌质红绛而舌形瘦者,多属阴虚内热。

  ③芒刺:舌乳头增生、肥大,突起如刺,多属热邪亢盛。热邪越重,芒刺越大、越多。临床上芒刺多见于舌尖与舌边,舌尖芒刺多属肝胆热盛。

  ④裂纹:舌体上有多种纵行或横行的裂沟或皱纹,多由于粘膜萎缩而形成。裂纹舌可见于少数正常人。舌质红绛而有裂纹者多属热盛;舌质淡而有裂纹者多属气阴不足。

  (3)舌态:观察舌体有无震颤、歪斜、痿软、强硬等。

  ①震颤:舌体不自主地颤抖,多属气血两虚或肝风内动。

  ②歪斜:舌体偏歪于一侧,多为中风偏瘫或中风先兆。

  ③痿软:舌体伸卷无力,多因气血俱虚筋脉失养所致。

  ④强硬:舌体不柔和,屈伸不利,甚或不能转动,多属高热伤津,邪热炽盛,或为中风的征兆。

  2.舌苔:舌苔是胃之生气所现。章虚谷曰:“舌苔由胃中生气以现,而胃气由心脾发生,故无病之人,常有薄苔,是胃中之生气,如地上之微草也,若不毛之地,则土无生气矣”。吴坤安说:“舌之有苔,犹地之有苔。地之苔,湿气上泛而生;舌之苔,胃蒸脾湿上潮而生,故曰苔。”现代医家认为舌苔的形成,主要为丝状乳头之分化。丝状乳头之末梢分化成角化树,在角化树分枝的空隙中,常填有脱落的角化上皮、唾液、细菌、食物碎屑及渗出的白细胞等,组成正常的舌苔。正常的舌苔为薄白一层,白苔嫩而不厚,干湿适中,不滑不燥。观察舌苔内容为苔的颜色、厚薄及润燥。

  (1)苔色:有白苔、黄苔、灰苔、黑苔等。

  ①白苔 白苔是临床上最常见的,其它颜色的苔可以认为是白苔基础上转化而形成的。白苔一般属肺,主表证、寒证,但临床上也有里证、热证而见白苔者。如薄白而润为风寒;薄白而燥为风热;寒湿之里证可见白而厚腻之苔。

  ②黄苔 有淡黄、嫩黄、深黄、焦黄等不同。一般说,黄苔的颜色越深,则热邪越重。淡黄为微热;嫩黄热较重;深黄热更重;焦黄则为热结;黄而干为热伤津;黄而腻则为湿热。

  ③灰黑苔 多主热证,亦有寒湿或虚寒证。舌苔灰黑而干,为热盛伤津;舌苔灰黑而湿润,多属阳虚寒盛。灰黑苔多见于疾病比较严重的阶段。

  (2)厚薄:有薄苔、厚苔、少苔、无苔。薄苔多为疾病初起,病邪在表,病情较轻;厚苔多示病邪较盛,并已传里;或有胃肠积滞;或有痰湿。苔愈厚表示邪越盛,病情愈重。但舌苔的形成,反映了胃气的有无,舌苔虽厚,说明胃气尚存的一面,而少苔常表示机体正气不足,无苔则是胃气大虚,缺乏生发之机。舌面上有不规则的舌苔剥脱,剥脱处光滑无苔,称为花剥苔,多属胃的气阴不足,若兼有腻苔则表示痰湿未化而正气已伤。

  (3)润燥:反映体内津液的情况。正常舌苔不干不湿,无苔干燥为体内津液已耗,外感病多为燥热伤津,内伤病多为阴虚津液不足;舌苔湿润表明津液未伤,而苔面水份过多伸舌欲下滴,称为滑苔,则示体内有湿停留。腻苔:苔质致密、细腻如一层混浊光滑的粘液覆盖于舌面,不易擦去,多属痰湿内盛。腐苔:苔质疏松如豆腐渣,堆于舌面,易于擦去,多为实热蒸化胃中食浊,为胃中宿食化腐的表现。

  3.舌诊的注意事项

  (1)病人将舌自然伸出口外,充分暴露,要呈扁平形,使舌体放松,不要卷缩,也不要过分用力,以免引起颜色的改变。

  望舌时尽量迅速敏捷地看清舌质、舌体、舌苔、避免病人伸舌过久,必要时可稍休息后再重复观察。

  (2)病人面对光线,使光线直射入口,光线要充足,否则舌质及舌苔的颜色不易分辨。

  (3)注意饮食对舌诊的影响:如食后因食物的摩擦使舌苔变薄;饮后使舌苔变润;食温热或刺激性食物后,舌质变红或绛。所以一般不宜在病人进饮食或漱口后立即进行舌诊。

  (4)注意染苔:如饮用牛奶后苔呈白色;吃乌梅、杨梅、咖啡、陈皮梅、橄榄等可将舌苔染为黑色或褐色;吃蚕豆、橘子、柿子及黄连、核黄素等,使舌苔染成黄色。这些暂时的外物沾染,不可误认为病理的舌苔。

  (五)望少儿指纹

  指纹是指浮露于食指桡侧可见的脉络(即食指掌侧的浅静脉),是由手太阴肺脉分支而来,所以望小儿指纹与诊寸口脉具有近似的临床意义,适用于三岁以下的幼儿。望指纹,主要是观察其色泽与形态的变化。

  (1)三关:小儿指纹分风、气、命三关,食指第一节为风关,第二节为气关,第三节命关。(见下图)。

  (2)望指纹的方法:医生用左手把小儿食指,以右手大拇指用力适中地从命关向气关、风关推数次,使指纹明显,便于观察。

  (3)望三关辩别疾病轻重:指纹仅见于风关,表示邪浅病轻易治;至气关则病势较重,病邪较深;如由风关、气关透至命关,即指纹伸延到指端,所谓“透关射甲”,则病深而危重。

  (4)望指纹的色与形:正常的指纹,黄红相兼,隐现于风关之内。

  颜色的变化:纹色鲜红多属外感风寒表证;紫红色为热证;色青主惊、主风、主痛;色淡为虚证。

  形态的变化:纹色深浓粗大,为邪盛病重、指纹极细、色淡、多为正虚;纹浮为病在表;纹沉为病在里。一般认为指纹充盈度的变化主要与静脉压有关。在心力衰竭、肺炎等患儿,大多数向命关伸延,这是由于静脉压升高所致,静脉压越高,指纹的充盈度就越大,也就是越向指尖方向伸展。指纹的色泽在某种程度上可反映体内的缺氧程度,缺氧越甚,血中还原血红蛋白量就越多,指纹就更显青紫。故在肺炎及心力衰竭的患儿多出现青紫色或紫色的指纹,贫血的患儿,则由于红细胞及血红蛋白的减少、指纹色也变淡。

(六)望排出物

    排出物包括痰涎、呕吐物、涕、泪、汗、脓液、二便、经带等。观察排出物的形、色质量的变化,为辨证分析提供必要的参考资料。然而往往大部分内容物由患者观察叙述,成为问诊的内容,一般而言,排出物色淡,清稀者,多为寒证,色深粘稠者多属热证。

  二、闻诊

  闻诊是医生通过听觉和嗅觉了解病人的声音和气味两方面的变化。闻声音即观察病人的语言、呼吸、咳嗽等声音的变化;嗅气味即观察病人的分泌物、排泄物的气味变化,以协助辨别疾病的虚、实、寒、热。

  (一)  闻声音

  1.发声:发声重浊,声高而粗,多属实证;发声轻清,低微细弱,多属虚证。小儿阵发惊呼,发声尖锐多为惊风。

  2.语音:声高有力,前轻后重,多为外感病;声音低怯,前重后轻,多为内伤。说话多而声音有力,多属实热;说话少而声音低微,或说话断续不接,多属虚寒。说话声高有力,但语无伦次,神志不清,为“谵语”属实证;发音无力或不接续,语言重复,神疲不力,为郑“声”,属虚语;自言自语,见人便停目,为“独语”,属心力不足。语言塞涩多为中风。

  3.呼吸:呼吸气粗或喘多属热属实,呼吸气微多属虚证。

  4.咳嗽:咳声重浊声粗,多属实证;咳声无力,多属虚证;干咳阵阵而无痰为燥咳;咳时痰声辘辘,多为痰湿咳嗽。

  5.呃逆:呃声高而短,且响亮有力,多属实热;低而长,且微弱无力,多属虚寒。

  (二)  嗅气味

  主要是嗅病人口气,汗气,痰涕及大、小便的气味等。口臭,多为肺胃有热,或有龋齿;或口腔不洁;口出酸臭味,多是胃有宿食,消化不良;口出腐臭气,多是牙疳,或有内痈。汗有臭秽气味,为瘟疫;汗有腥膻气味为风湿热久蕴于肌肤。

  咳吐浊痰脓血,有腥臭味,多是肺痈。

  鼻出臭气,经常流浊涕为鼻渊证。

  大便酸臭,秽臭为肠中积热;气味腥臭多属寒。

  小便臊臭,多为湿热。

  三、问诊

  问诊是医生对病人或其家属,亲友进行有目的的询问病情的方法。有关疾病的很多情况,如病人的自觉症状、起病过程、治疗经过、生活起居、平素体质及既往病史,家族病史等只有通过问诊才能了解,所以问诊是中医诊法的重要一环,它对分辨疾病的阴阳、表里、寒热、虚实能提供重要的依据。

  自觉症状主要靠问诊,问诊并有助于他觉症状的发现,问诊的一般内容及主诉大致与西医问诊相同,首先抓住主诉,即病人就诊时自觉最痛苦的一个或几个主要症状及时间,围绕主诉的症状,深入询问现病史,则需根据中医的基本理论,从整体出发,按辨证要求,搜集资料,与西医问诊的重点有所区别。

  (一)一般问诊

包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、住址等。

  了解一般情况,可取得与疾病有关的资料,不同的年龄、性别、职业、籍贯等可有不同的生埋状态和不同的病证,如麻疹,水痘,百日咳多见于小儿;青壮年患病以实证多见;老年人体弱久病以虚证多见,妇女除一般疾病外,还有经、带、胎、产等特有疾病。长江以南的江湖岸区有血吸虫病;蚕桑地区则多见钩虫病。矽肺、铅中毒、汞中毒与职业病有关。

  (二)现病史

  起病到就诊时疾病的发生、发展、变化及治疗经过。

1.    问起病

  起病的原因、过程及症状,发生症状的部位及性质,突然发病或起病缓慢,发病的诱因。了解疾病的经过和主要症状的特点及变化规律,例如是持续性还是间歇性,加重还是减轻,性质有无变化,病程中是否经过治疗,曾服何药,有何反应等等。

  了解起病的过程,对于掌握疾病发生、发展和变化规律,指导辨证治疗,有重要意义。

  2.问现在症状

  (1)问寒热:恶寒、发热常是某些疾病的主要表现,注意有无恶寒、发热、时间、发作特点和恶寒发热的关系及轻重。

  ①恶寒发热同时并见,多为表证或半表半里证。

  恶寒重,发热轻,多为表寒证;

  发热重,恶寒轻,多为表热证;

  恶寒与发热交替出现,称寒热往来,多为半表半里证。

  ②发热不恶寒,多为里热证。

  高热、口渴,尿赤,便秘,为里实热证;

  久病潮热,五心烦热,骨蒸劳热,多为阴虚内热证。

  ③畏寒不发热,怕冷,手足发凉,体温低,为阳虚里寒证。

  (2)问汗:注意有汗、无汗、出汗时间,发汗部位,出汗多少及特点。

  ①外感病发热恶寒而有汗者,为表虚证;发热恶寒而无汗者为表实证。高热大汗出而不恶寒者为里热盛。

  ②日间经常出汗,活动后更甚,汗后自觉发凉,气短乏力,称为自汗,多为气虚阳虚;入睡后出汗,醒来汗止,称盗汗,多属阴虚。

  ③出汗局限于头部,可见于热不得外泄,郁蒸于上的湿热证;半身出汗、多属气血运行不周。

  ④全身汗出,大汗淋漓不止并见身凉肢冷,属阳气欲绝的“亡阳证”。

(3)问饮食

  注意询问是否口渴,饮水多少,食欲食量,喜冷喜热,以及口中异常味觉及气味等。

  ①口渴与饮水: 

  口渴多饮,且喜冷饮,属实热、

  口不渴不喜饮,或喜热饮,多属虚寒证;

  口渴不喜饮,多为湿热;

  口干咽燥但饮水不多,多属阴虚内热。

②食欲与进食:

  食欲减退,久病多为脾胃虚弱,新病多为伤食、食滞、或外感夹湿而致脾胃气滞;

  食欲亢进,多食善饥,属胃火亢盛;

  饥而不食,多属胃阴不足。

  病中能食是胃气未伤预后较好;病中食量渐增,为胃气渐复,病虽重也有转机。

  ③口中异常味觉和气味:

  口苦 多见于热证,特别常见于肝胆郁热;

  口酸腐 多属胃肠积滞;

  口淡无味 为脾虚湿盛;

  口咸 多属肾虚;

  口有臭味多属胃火炽盛。

  (4)问大小便

  ①大便:问排便次数,时间,粪便性状及伴随症状。

    便秘:便次减少,排便困难,粪便量少,干燥而坚硬。新病便秘,腹满胀痛,多属实证、热证;久病,老人或产妇便秘,大便难解,多属津亏血少或气阴两虚。

  腹泻:便次多,粪便稀软不成形。多为脾胃虚寒。黎明即泻,多属脾肾阳虚;泄泻如水,为水湿下注;泄下如喷射状,肛门灼热,为湿热泻;大便脓血,里急后重,为痢疾,多属大肠湿热;大便色黑,为内有瘀血;便血鲜红,肛门肿痛,为血热;便色暗红,面黄乏力,为脾不统血。

  ②小便:问小便色、量、次数和伴随症状。

  小便短赤:小便量少,色黄而热,多属热证;小便短少,不热,可见于汗吐、下后或其它原因所致津液耗伤。

  小便清长;小便量多而色清,多属虚寒证,也可见于消渴证。

  小便频数不禁或遗尿;多属气虚或肾气不固。

  尿痛或尿频尿急:多属膀胱湿热,或伴尿血、砂石则为淋症。

  排尿困难:点滴而出为癃证,小便闭寒不通无尿为闭证,突然发生癃闭,点滴外流,尿味臭,兼有小腹胀痛或发热,属实证;尿量逐渐减少,甚至无尿,伴腰酸肢冷。面色光白,属虚证。

  (5)问疼痛及不适:

  ①部位:头、身、胸、胁、腹、少腹、腰、关节等不同部位的疼痛或不适反应不同脏器的病变。

  头痛,以后头部、枕部为重,连及项背,为太阳经病;前额疼痛连及眉棱骨为阳明经病颞侧头痛、偏头痛,为少阳经病,巅顶痛牵引头角,为厥阴经病。

  身痛、全身酸痛,发热恶寒,多属外感,久病身痛,多属气血不足。

  胸痛,伴发热咳喘,咳痰多为肺热;久病胸痛反复发作,多为胸阳不振,夹有气血痰饮瘀阻。

  胁痛,属少阳证,或为肝气郁结。

  上腹(胃脘)疼痛,多为脾胃病或食滞。

  腹痛 多为肠病、虫积、或大便秘结。

  少腹疼痛,多为肝脉郁滞,或为疝气,肠痈,妇科疾病。

  腰痛 多属肾虚。

  关节疼痛 多为病邪阴于经脉。

  ②性质与程度:

  游走疼痛,多为病邪阻于经脉。

  沉重、酸困、肿胀、多为湿证、

  冷痛、怕凉,痛剧,多为寒证;

  热痛,怕热,红肿,多为热证;

  疼痛胀满,持续不解,多为实证;

  隐痛、绵绵痛,时痛时止,多为虚证;

  窜痛、胀痛、时重时轻,多属气滞;

  刺痛、剧痛、痛有定处,持续痛,多属血瘀。

  ③一般说,暴痛多实,久痛多虚。

  疼痛拒按为实证;喜按为虚证。

  喜温为寒证;喜凉为热证。

  食后胀痛加重为实证;食后疼痛缓解为虚证。

  ④注意与其他症状的关系,如恶心,呕吐,嗳气,虚恭以及大小便、月经等与疼痛的关系。

  (6)问耳目:

  询问听觉与视觉的改变。

  暴聋多为肝胆实火;久聋多为肾虚。

  耳鸣伴头晕腰酸者为肾虚;耳鸣伴口苦胁痛为肝胆火旺。

  视力模糊,夜盲,为肝虚;目赤肿痛为肝火。

  (7)问睡眠情况:询问睡眠多少,深浅及伴见症状。

  难以入睡,睡而易醒以及多梦等,多属心阴不足,心阳不藏,或心肾不交;夜睡不安,心烦而易醒,口舌生疮,舌尖红赤为心火亢盛,梦中惊呼多为胆气虚或胃热。

  睡意很浓,常不自主的入睡称为嗜唾,多为气虚、阳虚,或湿困于脾,清阳不升,重病患者的嗜唾多为危象;热性病患者的昏睡,多为热入心包。

  (8)问妇女经带胎产:询问月经初潮年龄、停经年龄及周期。月经的量、质、色泽及行经的天数,月经时伴见有症状。已婚妇女询问胎产情况,末次月经日期。

  月经推迟;经血色暗,有血块,伴痛经,多属血瘀或寒证;经量少,色淡,多为血虚;经量多而色淡,多为气虚。

月经先后无定期:多伴有痛经、或经前乳房发胀,属肝郁气滞。

  月经不来潮:先分别是有孕还是闭经。闭经可有血枯,血瘀,血痨及肝气郁结。如行经突然停止,应询问有无受寒或郁怒太过。

  白带:询问白带的量、色和气味等。白带量多,清稀,色白,少臭或有腥味多属虚寒;白带量多,粘稠,色黄,臭秽,多属湿热。

  (9)小儿患者病史依靠询问家属及陪带人员,除一般内容外,还应询问出生前后,生长和发育状况,父母、兄妹等健康情况,预防接种史,传染病史等。

  (三)过去史及个人史、家族史

  了解病人既往健康情况,曾患过何病,作过何种治疗。素有肝阳上亢者,可引起中风。素有胃病、癫痫、哮喘、痢疾等,均易复发。

    个人和生活起居习惯,饮食嗜好,妇女的孕产情况对病情会有一定影响,对患传染性和遗传性疾病者,询问病人的家族史,有助于诊断。

 
  附:十问歌

  一问寒热二问汗,三问头身四问便。

  五问饮食六问胸腹,七聋八渴俱当辩,

  九问旧病十问因,再兼服药参机变,

  妇女尤必问经期,迟速闭崩皆可见,

  再添片语告儿科,天花麻疹全占验

四、切诊

    切诊是指医生用手在病人身上作某种形式的诊察,或切或按,或触或叩,以获得辨证的资料。切诊包括脉诊和触诊两个部分。

  (一)脉诊

  脉诊是以手指按切病人动脉以了解病情的内在变化也称切脉或诊脉。

    脉为血府,贯通周身,五脏六腑的气血都要通过血脉周流全身,当机体受到内外因素刺激时,必然影响到气血的周流,随之脉搏发生变化,医者可以通过了解脉位的深浅,搏动的快慢、强弱(有力无力)、节律(齐否)、脉的形态(大小)及血流的流利度等不同表现而测知脏腑、气血的盛衰和邪正消长的情况以及疾病的表里、虚实、寒热。如病变在肌表时呈现浮脉;病变在脏腑时,呈现沉脉;阴证病候时阳气不足,血行缓慢,呈现迟脉;阳证病候时血流加速,呈现数脉等。脉诊是中医辩证的一个重要依据,前人在长期的实践中积累了丰富的经验,是中医独特的诊法。但在临诊中也有脉证不符的特殊情况,如阳证反见阴脉,阴证反见阳脉,因此把脉诊作为唯一的诊断方法是非常片面的,必须强调“四诊合参”,才能了解疾病全貌,作出正确的诊断。

  1.切脉的部位:一般取寸口脉,即桡动脉腕后浅表部分。

  2.切脉的方法:切脉时让病人取坐位或仰卧位,伸出手臂置于心脏近于同一水平,手掌向上,前臂放平,以使血流通顺。

    切成人脉,以三指定位,先用中指按在高骨(桡骨茎突)部位的桡动脉定“关”,继续以食指在关前(远心端)定“寸”,然后用无名指在关后(近心端)定“尺”。(见下图)。三指应呈弓形斜按在同一水平,以指腹按触脉体。三指的疏密应以病人的高矮适当调整,如患者身体较高,医生三指排列可松一些,而病人身体较矮,则三指排列可紧一些,同时要三指排列整齐,否则影响脉形的准确性。

    小儿寸口部位狭小,不能容纳三指,可用“一指”(拇指)定关法,而不细分三部。三岁以下的小儿,可用望指纹代替切脉。

  切脉时运用三种指力,开始轻度用力,在皮肤为浮取,名为“举”;然后中等度用力,在肌肉为中取,名为“寻”;再重度用力,在筋骨为沉取,名为“按”。根据临床需要,可用举、寻、按或相反的顺序反复触按,也可分部以一指直按的方法体会。

  寸、关、尺三部,每部有浮、中、沉三候,称为三部九候。

  3.寸口脉分候脏腑情况:寸口脉的不同部位,反映不同部位,反映不同脏腑的功能情况,以寸关尺分候相应的脏腑,这是前人的经验,在诊病时有一定的参考意义,但在临诊时仍需全盘考虑。现将相互关系列表如下:

  寸关尺三部

  左 脉  右 脉  寸关  尺  心  小肠  肝 胆  肾  膀胱  肺  大肠  脾  胃    命门

4.切脉应注意的事项:

  ①医者须全神贯注,仔细按触,反复细心体验,防止主观臆测粗枝大叶,时间也不能过于短促(每次诊脉时间不应少于50秒)。

  ②注意内外因素对脉象的影响:如小儿脉较成人脉软而数,妇女数较男子脉细弱而略数,胖人脉较瘦人脉沉。夏天脉较洪大,冬天脉较沉小。剧烈运动后脉洪数,酒后脉数,精神刺激和某些药物也可引起脉象的暂时变化。

  ③有些人因桡动脉解剖位置的差异,脉不见于寸口部而于拇指腕侧处,称为“反关脉”,从尺部斜向手背,称为“斜飞脉”。

  5.正常脉象:健康人的脉象称为正常脉象。一般是不浮不沉。不大不小,不强不弱,不快不慢,均匀和缓,节律整齐,又称为平脉或缓脉。平脉至数清楚,一息(即一呼一吸)之间四至五次;相当于72~80次,节律、强弱一致。脉象受体内外因素的影响而发生生理的或暂时的变化,也属正常。如年龄越小,脉跳越快,婴儿脉急数,每分钟120~140次,五、六岁儿童常为一息六至,每分钟90~110次,青壮年体强,脉多有力,年老人体弱,脉来较弱,成年人女性较成年男性脉细弱而略快,瘦人脉较浮,胖人脉多沉,重体力劳动,剧烈运动长途步行,饮酒饱餐,情绪激动,脉多快而有力,饥饿时则脉较弱。

  6.异常脉象与临床意义:在祖国医学有关脉学的专著中所记载的病脉有28种,然而根据脉位、脉率、脉力、脉形、脉流的流利度及节律等划分的脉象往往是混合构成,有些病脉是两个以上单一脉复合组成的脉。现将临床常见的14种脉象及其临床意义分述如下:

  (1)浮脉

  脉搏呈现部位浅。轻取即得,重按反觉稍减。此脉多属外感表证,表明病位在表,浮紧为表寒,浮数为表热,浮而有力为表实,浮而无力为表虚。常见于伤风、感冒及多种传染病的初期。但也有久病体虚或阴虚阳无所依,浮阳外越而呈现浮而无力的虚脉。

  (2)沉脉(附伏脉)

  脉搏显现部位深。轻取不显,重按始得。此脉主里证,沉而有力为里实,沉而无力为里虚,沉迟为里寒,沉数为里热,沉涩为气滞血瘀,常见于水肿、腹痛,久病及多种虚弱性疾病。

  伏脉:比沉脉显现部位更深,重按推筋着骨始得。为邪气内闭或剧烈疼痛或厥证。

  (3)迟脉

  脉搏次数少,一息不足四至(每分钟脉搏少于60次),主寒证,迟而有力为冷积(阳虚阴盛),迟而无力为虚寒证,常见于心气虚弱等病证。

(4)数脉(附疾脉)

  脉膊次数多,一息六至以上(每分钟脉搏多于90次)。主热证,浮数为表热,沉数为里热,洪数为实热,细数为虚热,弦数多为肝火旺,常见于热性病或甲状腺机能亢进,数而无力也可见于气虚证。

  疾脉:一息七、八至(每分钟120次左右),多属阳气极盛,阴气欲竭,或元气将脱的重证。

  (5)滑脉

  脉来流利圆滑,如盘滚珠,多属邪盛,痰食内滞。气血充盛的正常人有时可见此脉,妇女妊娠时多见此脉,病脉则多见于痰饮、食滞、瘀血、实热,如各种炎症,消化不良,实证闭经、恶性肿瘤等。

  (6)涩脉

  脉来涩滞不畅,如刀刮竹,多属精亏、血少、气滞、血瘀,常见于贫血、失血、产后及血瘀等疾患。

(7)弦脉

  脉挺直而长,如按弓弦,有劲有弹力,脉管的硬度大。主气郁,肝胆病证及痛证。常见于外感少阳证,肝病,胆病,高血压病,动脉硬化及各种疼痛病证。

  (8)紧脉

  脉来绷急,应指有力,如绳索绞转,脉的张力大,脉跳有力。主寒证,痛证及宿食。见于外感风寒、剧痛等。

  (9)缓脉

  一息四至,不快不慢,不强不弱,脉来和缓,脉的硬度、张力适中,是有胃气的正常脉象,见于健康人。病脉则见于气机为湿所困之湿证,或病后复元。

(10)洪脉(附大脉)

    脉形洪大,脉来如波涛汹涌,来盛去衰,脉形宽,波动大。主热证,阳热亢盛。常见于高热病人。

  大脉:脉形大而无来盛去衰之势,多是病势进展之象,所谓“大则病进”(大而有力),也主正虚(大而无力)。

  (11)细脉(小脉)脉形细如线,脉形窄,波动小。主虚证(气虚血少)。常见于诸虚劳损,慢性病患者。

  小脉也即细脉,主病与细脉同。

  (12)促脉

    脉来急数,时而一止,止无定数,即脉搏快有不规则的间歇。为阳盛热实,或气血痰食停滞,见于气血痰食瘀滞,肿痛,诸实热证。脉细促而无力,多为虚脱之象。

  (13)结脉

  脉来缓慢,时见一止,止无定数,即脉搏慢而不规则的间歇,为阴盛寒积或气血瘀滞,见于气滞血瘀,痰结食积,症积、疝痛等。结而无力为气血虚衰,见于虚劳久病及各类心脏病所致的心律不齐。

  (14)代脉

    脉来歇止,止有定数,不能自还,良久复动,即有规律的间歇,脉搏动到一定至数歇止一次,歇止时间较长,为脏气衰微之征象,可见于心律失常的二联律,三联律等。

  7.相兼脉与主病:引起疾病的原因是多方面的,疾病的表现和变化是错综复杂的,因此临床常见的脉象,常是反映疾病多个方面的相兼脉。

    相兼脉又称“复合脉”,是两种或两种以上单一脉象的综合表现。只要不是完全相反的两种或几种单一脉,都可能同时出现而成为相兼脉,如浮紧、浮数、沉迟、沉细数等,其临床意义一般是组成相兼脉的各单一脉主病的总合,如浮紧脉主表寒证;浮数脉主表热证、沉迟脉主里寒证;沉细数脉主里虚热证等等。

    小结

    望、闻、问、切是中医诊断疾病的方法。望诊是对病体的神色形态、舌质、舌苔、排泄物、分泌物进行观察,以了解疾病的变化;闻诊是听病人语声大小,呼吸粗细,咳嗽的轻重及闻某些气味,以了解病情;问诊是询问病人的自觉症状、病因、病情变化、诊治经过及既往史等情况,以了解病情;切诊是通过切脉、按肌肤、四肢手足、胸腹、俞穴等,以了解疾病的变化。

  运用四诊时,要把四诊有机地结合起来,切不可偏废。脉诊、舌诊虽是中医诊断的特殊方法,但不应把它神秘化,必须四诊合参,才能较全面掌握疾病的变化情况,从而为正确的诊治提出必要的依据。


 
董方红
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