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董方红



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中医理论  第二节  六腑:

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中医理论  第二节  六腑:


    中医理论  第二节  六腑:

    六腑,是胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦的总称。它们的共同生理功能是“传化物”,其生理特点是“泻而不藏”,“实而不能满”。饮食物入口,通过食道入胃,经胃的腐熟,下传于小肠,经小肠的分清泌浊,其清者(精微、津液)由脾吸收,转输于肺,而布散全身,以供脏腑经络生命活动之需要;其浊者(糟粕)下达于大肠,经大肠的传导,形成大便排出体外;而废液则经肾之气化而形成尿液,渗入膀胱,排出体外。饮食物在消化吸收排泄过程中,须通过消化道的七个要冲,即“七冲门”,意为七个冲要门户,“唇为飞门,齿为户门,会厌为吸门,胃为贲门,太仓下口为幽门,大肠小肠会为阑门,下极为魄门,故曰七冲门也”(《难经·四十四难》)。

    六腑的生理特性是受盛和传化水谷,具有通降下行的特性。“六腑者,传化物而不藏,故实而不能满也。所以然者,水谷人口,则胃实而肠虚。食下,则肠实而胃虚”(《素问·五脏别论》)。每一腑都必须适时排空其内容物,才能保持六腑通畅,功能协调,故有“六腑以通为用,以降为顺’’之说。突出强调“通”、“降”二字,若通和降的太过与不及,均属于病态。

    一、胆:

    胆居六腑之首,又隶属于奇恒之府,其形呈囊状,若悬瓠,附于肝之短叶间。胆属阳属木,与肝相表里,肝为脏属阴木,胆为腑属阳木。胆贮藏排泄胆汁,主决断,调节脏腑气。

    (一)胆的解剖形态:

    1.胆的解剖位置:胆与肝相连,附于肝之短叶间,肝与胆又有经脉相互络属。

    2.胆的形态结构:胆是中空的囊状器官,胆内贮藏的胆汁,是一种精纯、清净、味苦而呈黄绿色的精汁·。所以胆有“中精之腑”(《灵枢·本脏》),“清净之腑”(《千金要方》),“中清之腑”(《难经·三十五难》)之名。

    胆的解剖形态与其他的腑相类,故为六腑之一。但贮藏精汁,相似,由于这个生理特点,所以胆又属于奇恒之府之一。

  (二)胆的生理功能:

    又与五脏“藏精气”作用:

    1.贮藏和排泄胆汁:胆汁,别称“精汁”、“清汁”,来源于肝脏。“肝之余气,泄于胆,聚而成精”(《脉经》)。胆汁由肝脏形成和分泌出来,然后进入胆腑贮藏、浓缩之,并通过胆的疏泄作用而人于小肠。胆汁“感肝木之气化而成,人食后小肠饱满,肠头上逼胆囊,使其汁流入小肠之中,以融化食物,而利传渣滓。若胆汁不足,则精粗不分,粪色白洁而无黄”(《难经正义》)。肝胆同属木行,一阴一阳,表里相合。“胆者,肝之腑,属木,主升清降浊,疏利中土”(《医学见能》)。故胆腑亦具疏泄之功,但胆的疏泄须赖肝气疏泄而行其职。

    贮藏于胆腑的胆汁,由于肝的疏泄作用,使之排泄,注入肠中,以促进饮食物的消化。若肝胆的功能失常,胆的分泌与排泄受阻,就会影响脾胃的消化功能,而出现厌食、腹胀、腹泻等消化不良症状。若湿热蕴结肝胆,以致肝失疏泄,胆汁外溢,浸渍肌肤,则发为黄疸,以目黄、身黄、小便黄为特征。胆气以下降为顺,若胆气不利,气机上逆,则可出现口苦,呕吐黄绿苦水等。

    2.主决断:胆主决断,指胆在精神意识思维活动过程中,具有判断事物、作出决定的作用。胆主决断对于防御和消除某些精神刺激(如大惊大恐)的不良影响,以维持和控制气血的正常运行,确保脏器之间的协调关系有着重要的作用。故曰:“胆者,中正之官,决断出焉”(《素问·灵兰秘典论》)。精神心理活动与胆之决断功能有关,胆能助肝之疏泄以调畅情志。肝胆相济,则情志和调稳定。胆气豪壮者,剧烈的精神刺激对其所造成的影响不大,且恢复也较快。所以说,气以胆壮,邪不可干。胆气虚弱的人,在受到精神刺激的不良影响时,则易于形成疾病,表现为胆怯易惊、善恐、失眠、多梦等精神情志病变,常可从胆论治而获效。故曰:“胆附于肝,相为表里,肝气虽强,非胆不断。肝胆相济,勇敢乃成”(《类经·脏象类》)。

    3.调节脏腑气机:胆合于肝,助肝之疏泄,以调畅气机,则内而脏腑,外而肌肉,升降出入,纵横往来,并行不悖,从而维持脏腑之间的协调平衡。胆的功能正常,则诸脏易安,故有“凡十一脏取决于胆”(《素问·六节脏象论》)之说。即所谓“十一脏皆赖胆气以为和”(《杂病源流犀烛》)。人体是一个升降出入气化运动的机体,肝气条达,气机调畅,则脏腑气机升降有序,出入有节,而阴阳平衡,气血和调:胆为腑,肝为脏,脏腑之中脏为主,腑为从:何谓“十一脏取决于胆”,而不云“十一脏取决于肝”呢?因为肝为阴木,胆为甲木,为阳中之少阳。“阳予之正,阴为之主”(《素问·阴阳离合论》)。阴为阳基,阳为阴统,阳主阴从,即阴之与阳,阳为主导。胆为阳木,而肝为阴木,阳主阴从,故谓“十一脏取决于胆”。

    总之,“十一脏取决于胆”旨在说明在思维活动中,肝主谋虑,胆主决断。肝胆相互为用,而非指胆具“五脏六腑之大主”的作用。胆之决断必须在心的主导下,才能发挥正常作

    (三)胆的生理特性

    1.胆气主升:胆为阳中之少阳,禀东方木德,属甲木,主少阳春升之气,故称胆气主升。胆气主升,实为胆的升发条达之性,与肝喜条达而恶抑郁同义。甲子为五运六气之首,其时应春,且为阳中之少阳。春气升则万物皆安,这是自然界的规律。人与天地相参,在人体则胆主甲子,胆气升发条达,如春气之升,则脏腑之气机调畅。胆气主升之升,谓木之升,即木之升发疏泄。胆气升发疏泄正常,则脏腑之气机升降出人正常,从而维持其正常的生理功能。故曰:“胆者,少阳春升之气,春气升则万物化安,故胆气春升,则余脏从之。胆气不升,则飧泄、肠痹不一而起矣”(《脾胃论·脾胃虚实传变论》)。

    2.性喜宁谧:宁谧,清宁寂静之谓。胆为清净之府,喜宁谧而恶烦扰。宁谧而无邪扰,胆气不刚不柔,禀少阳温和之气,则得中正之职,而胆汁疏泄以时,临事自有决断。邪在胆,或热,或湿,或痰,或郁之扰,胆失清宁而不谧,失其少阳柔和之性而壅郁,则呕苦、虚烦、惊悸、不寐,甚则善恐如人将捕之状。临床上用温胆汤之治虚烦不眠、呕苦、惊悸,旨在使胆复其宁谧温和之性而得其正。

    二、胃:

    胃是腹腔中容纳食物的器官。其外形屈曲,上连食道,下通小肠。主受纳腐熟水谷,为水谷精微之仓、气血之海,胃以通降为顺,与脾相表里,脾胃常合称为后天之本。胃与脾同居中土,但胃为燥土属阳,脾为湿土属阴。

    (一)胃的解剖形态:

    1.胃的解剖位置:胃位于膈下,腹腔上部,上接食道,下通小肠。胃腔称为胃脘,分上、中、下三部:胃的上部为上脘,包括贲门;下部为下脘,包括幽门;上下脘之间名为中脘。贲门上接食道,幽门下接小肠,为饮食物出入胃腑的通道。

    2.胃的形态结构:胃的外形为曲屈状,有大弯小弯。如《灵枢·平人绝谷》说:屈,受水谷,,其胃形有大弯小弯”。《灵枢·肠胃》又说:“胃纤曲屈”。

    (二)胃的生理功能:

    1.胃主受纳水谷:受纳是接受和容纳之意。胃主受纳是指胃接受和容纳水谷的作用。饮食人口,经过食道,容纳并暂存于胃腑,这一过程称之为受纳,故称胃为“太仓”、“水谷之海”。“人之所受气者,谷也,谷之所注者,胃也。胃者水谷之海也”(《灵枢·玉版》)。

    “胃司受纳,故为五谷之府”(《类经·脏象类》)。机体的生理活动和气血津液的化生,都需要依靠饮食物的营养,所以又称胃为水谷气血之海。胃主受纳功能是胃主腐熟功能的基础,也是整个消化功能的基础。若胃有病变,就会影响胃的受纳功能,而出现纳呆、厌食、胃脘胀闷等症状。

    胃主受纳功能的强弱,取决于胃气的盛衰,反映于能食与不能食。能食,则胃的受纳功能强;不能食,则胃的受纳功能弱。

    2.胃主腐熟水谷:腐熟是饮食物经过胃的初步消化,形成食糜的过程。胃主腐熟指胃将食物消化为食糜的作用。“中焦者,在胃中脘,不上不下,主腐熟水谷”(《难经·三十一难》)。胃接受由口摄人的饮食物并使其在胃中短暂停留,进行初步消化,依靠胃的腐熟作用,将水谷变成食糜。饮食物经过初步消化,其精微物质由脾之运化而营养周身,未被消化的食糜则下行于小肠,不断更新,形成了胃的消化过程。如果胃的腐熟功能低下,就出现胃脘疼痛、嗳腐食臭等食滞胃脘之候。

    胃主受纳和腐熟水谷的功能,必须和脾的运化功能相配合,才能顺利完成。所以说:“脾,坤土(坤与乾对,坤为阴,乾为阳——作者注)也。坤助胃气消腐水谷,脾气不转,

    则胃中水谷不得消磨”(《注解伤寒论》)。脾胃密切合作,“胃司受纳,脾司运化,一纳一运”

    (《景岳全书·饮食》),才能使水谷化为精微,以化生气血津液,供养全身,故脾胃合称为后

    天之本,气血生化之源。饮食营养和脾胃的消化功能,对人体生命和健康至关重要。所以

    说:“人以水谷为本,故人绝水谷则死”(《素问·平人气象论》)。

    中医学非常重视“胃气”,认为“人以胃气为本”。胃气强则五脏俱盛,胃气弱则五脏俱衰,有胃气则生,无胃气则死。所谓胃气,其含义有三:其一,指胃的生理功能和生理特性。胃为水谷之海,有受纳腐熟水谷的功能,又有以降为顺,以通为用的特性。这些功能和特性的统称,谓之胃气。由于胃气影响整个消化系统的功能,直接关系到整个机体的营养来源。因此,胃气的盛衰有无,关系到人体的生命活动和存亡,在人体生命活动中,具有十分重要的意义。所以在临床治病时,要时刻注意保护胃气。其二,指脾胃功能在脉象上的反映,即脉有从容和缓之象。因为脾胃有消化饮食,摄取水谷精微以营养全身的重要作用,而水谷精微又是通过经脉输送的,故胃气的盛衰有无,可以从脉象表现出来。临床上有胃气之脉以和缓有力,不快不慢为其特点。其三,泛指人体的精气。“胃气者,谷气也,荣气也,运气也,生气也,清气也,卫气也,阳气也”(《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》)。

    胃气可表现在食欲、舌苔、脉象和面色等方面。一般以食欲如常,舌苔正常,面色荣润,脉象从容和缓,不快不慢,称之为有胃气。临床上,往往以胃气之有无作为判断预后吉凶的重要依据,即有胃气则生,无胃气则死。所谓保护胃气,实际上保护脾胃的功能。临证处方用药应切记“勿伤胃气”,否则胃气一败,百药难施。

    (三)胃的生理特性:

    1.胃主通降:胃主通降与脾主升清相对。胃主通降是指胃脏的气机宜通畅、下降的特性。“凡胃中腐熟水谷,其滓秽自胃之下口,传人于小肠上口”(《医学入门·脏腑》)。饮食物人胃,经过胃的腐熟,初步进行消化之后,必须下行入小肠,再经过小肠的分清泌浊,其浊者下移于大肠,然后变为大便排出体外,从而保证了胃肠虚实更替的状态。这是由胃气通畅下行作用而完成的。故曰:“水谷入口,则胃实而肠虚;食下,则肠实而胃虚”(《素问·五脏别论》)。“胃满则肠虚,肠满则胃虚,更虚更满,故气得上下”(《灵枢·平人绝谷》。)所以,胃贵乎通降,以下行为顺。中医的脏象学说以脾胃升降来概括整个消化系统的生理功能。胃的通降作用,还包括小肠将食物残渣下输于大肠和大肠传化糟粕的功能在内。脾宜升则健,胃宜降则和,脾升胃降,彼此协调,共同完成饮食物的消化吸收。

    胃之通降是降浊,降浊是受纳的前提条件。所以,胃失通降,可以出现纳呆脘闷、胃脘胀满或疼痛、大便秘结等胃失和降之证,或恶心、呕吐、呃逆、嗳气等胃气上逆之候。脾胃居中,为人体气机升降的枢纽。所以,胃气不降,不仅直接导致中焦不和,影响六腑的通降,甚至影响全身的气机升降,从而出现各种病理变化。

    2.喜润恶燥:喜润恶燥是指胃喜于滋润而恶于燥烈的特性。中医运气学说认为:风寒热火湿燥六气分主三阴三阳,.即风主厥阴,热主少阴,湿主太阴,火主少阳,燥主阳明,寒主太阳。三阴三阳之气又分属五运,即厥阴风气属木,少阴热气属君火,少阳火气属相火,太阴湿气属土,阳明燥气属金,太阳寒气属水。“阳明之上,燥气主之”(《素问·天元纪大论》),此为六气分阴阳,即燥主阳明,指运气而言。人与天地相应,在人体,阳明为六经之阳明经,即足阳明胃经、手阳明大肠经。胃与大肠皆禀燥气,“人身禀天地之燥气,于是有胃与大肠,二者皆消导水谷之府,惟其禀燥气,是以水人则消之使出,不得停胃”(《伤寒论浅注补正·卷二》)。火就燥,水就湿,阳明燥土必赖太阴湿土以济之,则水火相济,阴阳平衡,胃能受纳,腐熟水谷而降浊。故曰:“胃与大肠,在天属申酉二辰,申当坤方属土,酉当兑方属金,在四时当七八月,为燥金用事之候。盖天地只是水火二气化生万物,水火相交,则蒸而为湿,湿与燥交,乃水火不变之气也。火不蒸水,则云雨不来,水不济火,则露降不降”(《伤寒论浅注补正·卷二》)。概言之,胃喜润恶燥的特性,源于运气学说中的标本中气理论,即“阳明之上,燥气主之,中见太阴”(《素问·天元纪大论》)。胃禀燥之气化,方能受纳腐熟而主通降,但燥赖水润湿济为常。所谓“恶燥”,恶其太过之谓。“喜润”,意为喜水之润。胃禀燥而恶燥,赖水以济燥。故曰:“胃喜柔润”,“阳明燥土,得阴自安”(《J临证指南医案·卷二》)。胃之受纳腐熟,不仅赖胃阳的蒸化,更需胃液的濡润。胃中津液充足,方能消化水谷,维持其通降下行之性。因为胃为阳土,喜润而恶燥,故其病易成燥热之害,胃阴每多受伤。所以,在治疗胃病时,要注意保护胃阴,即使必用苦寒泻下之剂,也应中病即止,以祛除实热燥结为度,不可妄施苦寒以免化燥伤阴。

    总之,胃喜润恶燥之性,主要体现在两个方面:一是“胃以阳体而合阴精,阴精则降”(《四圣心源》)。胃气下降必赖胃阴的濡养;二是胃之喜润恶燥与脾之喜燥恶湿,阴阳互济,从而保证了脾升胃降的动态平衡。

    三、小肠:

    小肠居腹中,上接幽门,与胃相通,下连大肠,包括回肠、空肠、十二指肠。主受盛化物和泌别清浊。与心相表里,属火属阳。

  (一)小肠的解剖形态:

1.小肠的解剖位置:小肠位于腹中,上端与胃相接处为幽门,与胃相通,下端与大肠相接为阑门,与大肠相连,是进一步消化饮食的器官。小肠与心之间有经络相通,二者互相络属,故小肠与心相为表里。

    2.小肠形态结构:小肠呈纡曲回环迭积之状,是一个中空的管状器官。“小肠附后脊,左环回周迭积,其注于回肠(即大肠)者,外附于脐上,回运环十六曲”(《灵枢·肠胃》)。

    小肠包括回肠、空肠和十二指肠。

  (二)小肠的生理功能:

    1.主受盛化物:小肠主受盛化物是小肠主受盛和主化物的合称。受盛,接受,以器盛物之意。化物,变化、消化、化生之谓。小肠的受盛化物功能主要表现在两个方面:一是小肠盛受了由胃腑下移而来的初步消化的饮食物,起到容器的作用,即受盛作用;二指经胃初步消化的饮食物,在小肠内必须停留一定的时间,由小肠对其进一步消化和吸收,将水谷化为可以被机体利用的营养物质,精微由此而出,糟粕由此下输于大肠,即“化物”作用。在病理上,小肠受盛功能失调,传化停止,则气机失于通调,滞而为痛,表现为腹部疼痛等。如化物功能失常,可以导致消化、吸收障碍,表现为腹胀、腹泻、便溏等。

    2.主泌别清浊:泌,即分泌。别,即分别。清,即精微物质。浊,即代谢产物。所谓泌别清浊,是指小肠对承受胃初步消化的饮食物,在进一步消化的同时,并随之进行分别水谷精微和代谢产物的过程。分清,就是将饮食物中的精华部分,包括饮料化生的津液和食物化生的精微,进行吸收,再通过脾之升清散精的作用,上输心肺,输布全身,供给营养。别浊,则体现为两个方面:其一,是将饮食物的残渣糟粕,通过阑门传送到大肠,形成粪便,经肛门排出体外;其二,是将剩余的水分经肾脏气化作用渗入膀胱,形成尿液,经尿道排出体外。“膀胱与肾为表里,俱主水,水入小肠,下于胞,行于阴,为溲便”(《诸病源候论·诸淋候》)。因为小肠在泌别清浊过程中,参与了人体的水液代谢,故有“小肠主液”之说。所以张景岳说:“小肠居胃之下,受盛胃中水谷而分清浊,水液由此而渗入前,糟粕由此而归于后,脾气化而上升,小肠化而下降,故曰化物出焉”(《类经·脏象类》)。

    小肠分清别浊的功能正常,则水液和糟粕各走其道而二便正常。若小肠功能失调,清浊不分,水液归于糟粕,即可出现水谷混杂,便溏泄泻等。因“小肠主液”,故小肠分清别浊功能失常不仅影响大便,而且也影响小便,表现为小便短少。所以泄泻初期常用“利小便即所以实大便”的方法治疗。

    小肠的受盛化物和泌别清浊,即消化吸收过程,是整个消化过程的最重要阶段。在这一过程中,食糜进一步消化,将水谷化为清(即精微含津液)和浊(即糟粕,含废液)两部分,前者赖脾之转输而被吸收,后者下降入大肠。小肠的消化吸收功能,在脏象学说中,往往把它归属于脾胃纳运的范畴内。脾胃纳运功能,实际上包括了现代消化生理学的全部内容,以及营养生理学的部分内容。故曰:“人纳水谷,脾化精微之气以上升,小肠化糟粕传于大肠而下降”(《医原》)。所谓“脾化精微之气以上升”,实即小肠消化吸收的功能。所以,小肠消化吸收不良之候,属脾失健运范畴之内,多从脾胃论治。

  (三)小肠的生理特性:

    小肠具升清降浊的生理特性:小肠化物而泌别清浊,将水谷化为精微和糟粕,精微赖脾之升而输布全身,糟粕靠小肠之通降而下传人大肠。升降相因,清浊分别,小肠则司受盛化物之职。否则,升降紊乱,清浊不分,则现呕吐、腹胀、泄泻之候。小肠之升清降浊,实为脾之升清和胃之降浊功能的具体体现。

    四、大肠:

大肠居腹中,其上口在阑门处接小肠,其下端紧接肛门,包括结肠和直肠。主传化糟粕和吸收津液。属金、属阳。

    (一)大肠的解剖形态:

    1.大肠的解剖位置:大肠亦位于腹腔之中,其上段称“回肠”(相当于解剖学的回肠和结肠上段);下段称“广肠”(包括乙状结肠和直肠)。其上口在阑门处与小肠相接,其下端紧接肛门(亦称“下极”、“魄门”)。大肠与肺有经脉相连相互络属,故互为表里。

    2.大肠的形态结构:大肠是一个管道器官,呈回环迭积状。

    (二)大肠的生理功能:

    1.传导糟粕:大肠主传导是指大肠接受小肠下移的饮食残渣,使之形成粪便,经肛门排出体外的作用。大肠接受由小肠下移的饮食残渣,再吸收其中剩余的水分和养料,使之形成粪便,经肛门而排出体外,属整个消化过程的最后阶段,故有“传导之腑”、“传导之官”之称。所以大肠的主要功能是传导糟粕,排泄大便。大肠的传导功能,主要与胃的通降、脾之运化、肺之肃降以及肾之封藏有密切关系。

    大肠有病,传导失常,主要表现为大便质和量的变化和排便次数的改变。如大肠传导失常,就会出现大便秘结或泄泻。若湿热蕴结于大肠,大肠气滞,又会出现腹痛、里急后重、下痢脓血等。

    2.吸收津液:大肠接受由小肠下注的饮食物残渣和剩余水分之后,将其中的部分水液重新再吸收,使残渣糟粕形成粪便而排出体外。大肠重新吸收水分,参与调节体内水液代谢的功能,称之为“大肠主津”。大肠这种重新吸收水分功能与体内水液代谢有关。所以大肠的病变多与津液有关。如大肠虚寒,无力吸收水分,则水谷杂下,出现肠鸣、腹痛、泄泻等。大肠实热,消烁水分,肠液干枯,肠道失润,又会出现大便秘结不通之症。机体所需之水,绝大部分是在小肠或大肠被吸收的,故“大肠主津,小肠主液,大肠、小肠受胃之荣气,·乃能行津液于上焦,灌溉皮肤,充实腠理”(《脾胃论·大肠小肠五脏皆属于胃胃虚则俱病论》)。

    (三)大肠的生理特性:

    大肠在脏腑功能活动中,始终处于不断地承受小肠下移的饮食残渣并形成粪便而排泄糟粕,表现为积聚与输送并存,实而不能满的状态,故以降为顺,以通为用。六腑以通为用,以降为顺,尤以大肠为最。所以通降下行为大肠的重要生理特性。大肠通降失常,以糟粕内结,壅塞不通为多,故有“肠道易实”之说。

    五、膀胱:

    膀胱又称净腑、水府、玉海、脬、尿胞。位于下腹部,在脏腑中,居最下处。主贮存尿液及排泄尿液,与肾相表里,在五行属水,其阴阳属性为阳。

    (一)膀胱的解剖形态:

    1.膀胱的解剖位置:位于下腹部,居肾之下,大肠之前。在脏腑中,居于最下处。

    2.膀胱的形态结构:膀胱,为中空囊状器官。其上有输尿管,与肾脏相通,其下有尿道,开口于前阴,称为溺窍。

  (二)膀胱的生理功能:

    1.贮存尿液:在人体津液代谢过程中,水液通过肺、脾、肾三脏的作用,布散全身,发挥濡润机体的作用。其被人体利用之后,即是‘“津液之余”者,下归于肾。经肾的气化作用,升清降浊,清者回流体内,浊者下输于膀胱,变成尿液。所以说:“津液之余者,入胞脬则为小便”,“小便者,水液之余也”(《诸病源候论·膀胱病候》),说明尿为津液所化。小便与津液常常相互影响,如果津液缺乏,则小便短少;反之,小便过多也会丧失津液。

    2.排泄小便:尿液贮存于膀胱,达到一定容量时,通过肾的气化作用,使膀胱开合适度,则尿液可及时地从溺窍排出体外。

    (三)膀胱的生理特性:

    膀胱具有司开合的生理特性。膀胱为人体水液汇聚之所,故称之为“津液之腑”、“州都之官”。膀胱赖其开合作用,以维持其贮尿和排尿的协调平衡。

    肾合膀胱,开窍于二阴,“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。然肾气足则化,肾气不足则不化。人气不化,则水归大肠而为泄泻。出气不化,则闭塞下焦而为癃肿。小便之利,膀胱主之,实肾气主之也”(《笔花医镜》)。膀胱的贮尿和排尿功能,全赖于肾的固摄和气化功能。所谓膀胱气化,实际上,属于肾的气化作用。若肾气的固摄和气化功能失常,则膀胱的气化失司,开合失权,可出现小便不利或癃闭,以及尿频、尿急、遗尿、小便不禁等,故曰:“膀胱不利为癃,不约为遗尿”(《素问·宣明五气篇》)。所以,膀胱的病变多与肾有关,临床治疗小便异常,常从肾治之。

    六、三焦:

    三焦,是脏象学说中的一个特有名称。三焦是上焦、中焦、下焦的合称,为六腑之一,属脏腑中最大的腑,又称外腑、孤脏。主升降诸气和通行水液,在五行属火,其阴阳属性为阳。

  (一)三焦的解剖形态:

    对三焦解剖形态的认识,历史上有“有名无形”和“有名有形”之争。即使是有形论者,对三焦实质的争论,至今尚无统一看法。但对三焦生理功能的认识,基本上还是一致的。

    三焦,作为六腑之一,一般认为它是分布于胸腹腔的一个大腑,惟三焦最大,无与匹配,故有“孤府”之称。正如张景岳所说:“三焦者,确有一腑,盖脏腑之外,躯壳之内,包罗诸脏,一腔之大腑也”(《类经·脏象类》)。

    关于三焦的形态,作为一个学术问题,可以进一步探讨,但是,这一问题对脏象学说本身来说并不是主要的。因为脏腑概念与解剖学的脏器概念不同,中医学将三焦单独列为一腑,并非仅仅是根据解剖,更重要的是根据生理病理现象的联系而建立起来的一个功能系统。

    总观三焦,膈以上为上焦,包括心与肺;横膈以下到脐为中焦,包括脾与胃;脐以下至二阴为下焦,包括肝、肾、大小肠、膀胱、女子胞等。其中肝脏,按其部位来说,应划归中焦,但因它与肾关系密切,故将肝和肾一同划归下焦。三焦的功能实际上是五脏六腑全部功能的总体。

  (二)三焦的生理功能:

    1.通行元气:元气(又名原气)是人体最根本的气,根源于肾,由先天之精所化,赖后天之精以养,为人体脏腑阴阳之本,生命活动的原动力。元气通过三焦而输布到五脏六腑,充沛于全身,以激发、推动各个脏腑组织的功能活动。所以说,三焦是元气运行的通道。气化运动是生命的基本特征。三焦能够通行元气,元气为脏腑气化活动的动力。因此,三焦通行元气的功能,关系到整个人体的气化作用。故曰:“三焦者,人之三元之气也,……总领五脏六腑营卫经络,内外上下左右之气也。三焦通,则内外上下皆通也。其于周身灌体,和调内外,营左养右,导上宣下,莫大于此者也”(《中藏经》)。

    2.疏通水道:“三焦者,决渎之官,水道出焉”(《素问·灵兰秘典论》)。三焦能“通调水道”(《医学三字经》),调控体内整个水液代谢过程,在水液代谢过程中起着重要作用。人体水液代谢是由多个脏腑参与,共同完成的一个复杂生理过程。其中,上焦之肺,为水之上源,以宣发肃降而通调水道;中焦之脾胃,运化并输布津液于肺;下焦之肾、膀胱,蒸腾气化,使水液上归于脾肺,再参与体内代谢,下形成尿液排出体外。三焦为水液的生成敷布、升降出入的道路。三焦气治,则脉络通而水道利。三焦在水液代谢过程中的协调平衡作用,称之为“三焦气化”。三焦通行水液的功能,实际上是对肺、脾、肾等脏腑参与水液代谢功能的总括。

    3.运行水谷:“三焦者,水谷之道”(《难经·三十一难》)。三焦具有运行水谷,协助输布精微,排泄废物的作用。其中,“上焦开发,宣五谷味,熏肤,充肌,泽毛”(《灵枢·决气》),有输布精微之功;中焦“泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉”(《灵枢·营卫生会》),有消化吸收和转输之用;下焦则“成糟粕而俱下人大肠,循下焦而渗入膀胱”(《灵枢·营卫生会》),有排泄粪便和尿液的作用。三焦运化水谷协助消化吸收的功能,是对脾胃、肝肾、心肺、大小肠等脏腑完成水谷消化吸收与排泄的功能的概括。

    (三)三焦的生理特性:

    1.上焦如雾:上焦如雾是指上焦主宣发卫气,敷布精微的作用。上焦接受来自中焦脾胃的水谷精微,通过心肺的宣发敷布,布散于全身,发挥其营养滋润作用,若雾露之溉。故称“上焦如雾”。因上焦接纳精微而布散,故又称“上焦主纳”。

    2.中焦如沤:中焦如沤是指脾胃运化水谷,化生气血的作用。胃受纳腐熟水谷,由脾之运化而形成水谷精微,以此化生气血,并通过脾的升清转输作用,将水谷精微上输于心肺以濡养周身。因为脾胃有腐熟水谷、运化精微的生理功能,故喻之为“中焦如沤”。因中焦运化水谷精微,故称“中焦主化”。

    3。下焦如渎:下焦如渎是指肾、膀胱、大小肠等脏腑主分别清浊,排泄废物的作用。下焦将饮食物的残渣糟粕传送到大肠,变成粪便,从肛门排出体外,并将体内剩余的水液,通过肾和膀胱的气化作用变成尿液,从尿道排出体外。这种生理过程具有向下疏通,向外排泄之势,故称“下焦如渎”。因下焦疏通二便,排泄废物,故又称“下焦主出”。

    综上所述,三焦关系到饮食水谷受纳、消化吸收与输布排泄的全部气化过程,所以三焦是通行元气,运行水谷的通道,是人体脏腑生理功能的综合,为“五脏六腑之总司”(《类经附翼·求正录》)。

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